Kirurgiska metoder

FETTSUGNING KOMBINERAT MED KOMPRESSION

Fettvävsnybildning

Lymfödem leder till fettvävsnybildning, sannolikt orsakat av kronisk inflammation (Aschen et al. 2012, Zampel et al. 2012a, Zampel et al. 2012b). När pitting försvunnit domineras svullnaden i ett armlymfödem av nybildad fettväv (Brorson et al. 2006b, Brorson et al. 2009, Hoffner et al. 2018a, Trinh et al. 2019, Rockson 2021, Karlsson et al. 2021). Fysikaliska behandlingsmetoder har då ingen ytterligare effekt och fettsugning kan vara ett alternativ.

Pitting

Bedöming av pitting (se Diagnostik och bedömning) (Figur 1).

Figur 1. 

Bild till vänster: Uttalat armlymfödem efter bröstcancerbehandling som uppvisar pitting på flera centimeter. Armens svullnad domineras av vätska, dvs. lymfa. 

Bild till höger: Uttalat armlymfödem efter bröstcancerbehandling. Det bildas ingen grop trots hårt tryck med tummen under en minut. En lätt rodnad ses vid 2 punkter där tummen har tryckt har tryckt. Detta ”ödem” domineras helt av fettvävnad. Uttrycket ”ödem” är felaktigt i detta skede, eftersom svullnaden domineras av nybildad fettvävnad och inte av lymfa. Denna arm kan därför effektivt behandlas med fettsugning.

Kompression

Då ett obehandlat ödem utsätts för kompression minskar ödemvolymen och kompressionen måste därför anpassas kontinuerligt. Behandlingen kan göras med bandagering eller med kompressionsstrumpa som kontinuerligt sys in (se Behandling Kompression). 

Behandling och resultat

Ett ödem med pitting skall först behandlas konservativa metoder för att minimera pitting innan operation kan bli aktuell (se Behandling Kompression). Framförallt kan stora svullnader, omkring 1 liter eller mer, behandlas. Någon övre åldersgräns för operation finns inte, men man får inte ha tecken på aktiv tumörsjukdom eller sår.

Med fettsugning avlägsnas överskottet av den nybildade subkutana fettväven. Operationen görs i narkos. Via cirka 15-20 stycken mm-stora incisioner fettsugs hela armen eller benet. Vårdtiden är cirka 5 dagar. Två veckor före operationen tas mått för beställning av kompressionsstrumpor och den normala armen eller benet används som mall. I samband med operationen påtages en av kompressionsstrumporna. Den andra och fjärde postoperativa dagen byts strumpan. Vidare postoperativa kontroller sker efter 1, 3, 6 och 12 månader och därefter årsvis ifall allt ligger stabilt (Brorson 2000, Brorson et al. 2008, Brorson 2012a, Brorson 2012b, Boyages et al. 2015. Brorson 2016, Brorson et al. 2018, Hoffner et al. 2018b, Granoff et al. 2021).

En förutsättning för att bibehålla operationsresultatet är att operationen konsekvent följs av kontinuerlig kompression dygnet runt med kompressionsstrumpor eftersom ödemet annars återkommer (Brorson 2016, Hoffner et al. 2018b, Ohlin et al. 2014, Ohlin et al. 2018).

I en serie på 146 patienter med armlymfödem och en preoperativ ödemvolym på 1,6 liter (range: 0,5-4,3) sögs drygt 1,8 liter fett ut (range: 0,7-3,9). Vid uppföljning efter 3 månader låg ödemreduktionen på 100 % och mer än 100 % under 21 års uppföljning, dvs. en mindre överkorrektion (Figur 2) (Brorson 2015a). 

Figur 2. 57-årig kvinna med armlymfödem sedan 5 år på 4,2 liter (övre bild). Efter 1 år ses komplett reduktion av svullnaden (nedre bild).

En studie där samtliga 105 patienter följts i 5 år med en preoperativ ödemvolym på 1,6±0.6 liter hade vid uppföljning efter 3 månader låg ödemreduktionen på 101 % och mer än 100 % efter 5 år.

56 patienter med benlymfödem med en preoperativ medelödemvolym på 3,9 liter (range: 1,2-8,5) uppnådde en reduktion på 104 % efter 1 år, dvs. en viss överkorrektion. Denna reduktion stod sig under 10 års uppföljning då den var 115 % (range 112-119) (Brorson et al. 2015b). Inga komplikationer inträffade vid eller efter operationerna (Brorson et al. 2015a, Brorson et al. 2015b).

Figur 3. 32-årig kvinna med benlymfödem på 7,1 liter (vänster) sedan 12 år efter cancerbehandling. Efter 6 månader ses komplett reduktion av svullnaden (höger).

Efter fettsugningsoperation har signifikanta förbättringar i livskvalitet uppmätts med VAS med avseende på smärta, handsvullnad och dagliga aktiviteter. Andra signifikanta förbättringar har setts beträffande axelrörlighet, svullnads-, tyngd- och trötthetskänsla i armen samt vid mätning med funktions- och aktivitetstester (Nottingham Health Profile, Psychological General Well-Being index) (Brorson et al. 2006a) Andra utvärderingar av livskvalitet med SF-36 (Hoffner et al. 2017) och LyQLI (Klernäs et al. 2020) visade också signifikanta förbättringar. 

Antalet erysipelasattacker minskade med upp till 87 % efter operation (Lee et al. 2016, Karlsson et al. 2021). Lymfscintigrafi före operation visar kraftigt nedsatt lymftransportkapacitet. Efter operation ses ingen förändring (Brorson et al. 1998) , medan andra studier visar förbättring (Greene et al. 2017).

Övriga kirurgiska metoder 

Tidigare kirurgiska metoder innefattade total excision av hud och subkutan vävnad följt av hudtransplantation (Charles 1912) eller reduktionsplastik (Thompson 1962). De gav sällan acceptabla kosmetiska eller funktionella resultat förutom vid scrotal- och penisödem.

Nyare metoder inbegriper mikrokirurgisk teknik där man försökt rekonstruera lymfkärlssystemet genom koppling av lymfkärl till vener (Campisi et al. 2016) eller genom användning av transplantat för att överbrygga defekta eller skadade lymfkärl/lymfkörtlar (Baumeister & Frick 2003). Senare metoder inbegriper transplantation av lymfkörtlar från ljumske till axill vid armlymfödem (Saaristo et al. 2012).

Mikrokirurgi i form av lymfo-venösa anastomoser (LVA) har studerats under en lång tid utan övertygande resultat (Damstra et al. 2009). Trots att LVA har utförts och studerats i mer än tre decennier har metoden inte lett till ett genombrott i behandlingen av kroniska lymfödem med fettvävsnybildning. I en stor översiktsartikel av Campisi och medarbetare (Campisi et al. 2010) har en positiv effekt beskrivits vid tidiga stadier av lymfödem, men för senare irreversibla stadier är LVA inte är lämpligt. En noggrann studie på två grupper som opererats med LVA, där den ena gruppen hade öppna och den andra trombotiserade anastomoser, visade båda en volymreduktion. Det var dock ingen skillnad i reduktion mellan grupperna (Maegawa et al. 2012a). I en annan artikel tolkades att utfallet berodde på att kombinerad fysikalisk ödembehandling (KFÖ) utförts före och efter operation och inte på operationen i sig (Maegawa et al. 2012b). Effekten av LVA är därför tveksam.

Vid lymfkärlstransplantation på armlymfödem tas lymfkärl från ett ben och transplanteras från armen till halsen. Vid benlymfödem görs en transposition av lymfkärl från ena benet och tunneleras över symfysen till det andra (Baumeister & Frick 2003). Uppföljning efter 3 år efter behandling av armlymfödem med 1 liters svullnad visade en minskning av svullnaden med 66%. Motsvarande resultat på benlymfödem med en svullnad på 3,3 liter visade en reduktion på 54%. Före operationen behandlades alla med strikt KFÖ under 6 månader. Det framgår inte om svullnaden före behandling var den som mättes före KFÖ eller före operation. Ej heller skriver man om patienterna behöver använda kompressionsstrumpor efter operationen. Vidare mättes kontrollextremiteten bara före behandling och ej vid uppföljning (Baumeister et al. 2016).

I en serie på 60 patienter med armlymfödem som behandlats med lymfkörteltransplantation och med en medeluppföljningstid på 13 månader fick man en reduktion av ödemet på 175 ml medan donorbenet ökade med 150 ml i volym (Saarikko 2014). Patienterna erhöll KFÖ och kompressionsstrumpor efter operationen. En annan studie av 26 patienter med armlymfödem hade en preoperativ svullnad på 1023 ml och vid uppföljning efter 40 månader var svullnaden 1058 ml, d.v.s. ingen effekt (Vignes et al. 2012). Tio patienter fick kroniskt lymfödem i donorbenet, 4 fick lymfocele, 1 fick hydrocele i testis och 4 hade kvarvarande kronisk smärta på donorstället (Vignes et al. 2012). Det finns med denna teknik en klar risk för lymfödem på donorstället med benlymfödem som följd (Viitanen et al. 2012, Pons et al. 2014, Sulo et al. 2015).

För de patienter som inte fått optimal reduktion av KFÖ och där svullnaden fortfarande innebär ett problem beror den kvarvarande svullnaden på den nybildade fettväven. Varken KFÖ eller mikrokirurgi kan avlägsna den nybildade fettväven ( Andersen et al. 2000, Baumeister & Frick 2003, Campisi et al. 2006, Damstra et al. 2009, Campisi et al. 2010, Maegawa et al. 2012a, Maegawa et al. 2012b). 

Referenslista finns i pdf-filen